Definizione di Osteoporosi

La definizione di osteoporosi sottolinea come questa rappresenti una malattia sistemica dello scheletro che comporta alterazioni sia di tipo quantitativo (riduzione della massa ossea) che qualitativo (alterazione della microarchitettura) cui consegue un aumento del rischio di frattura. La frattura rappresenta pertanto la manifestazione clinica dell'osteoporosi come l'ictus rappresenta la complicanza dell'ipertensione arteriosa.

Stima del Rischio di Frattura a 50 Anni di Età

A partire dai 50 anni di età, il rischio di incorrere in una frattura di tipo osteoporotico é tre volte maggiore nel sesso femminile. La maggior prevalenza di fratture osteoporotiche nella donna è dovuta a cause diverse le più importanti delle quali sono: un minor picco di massa ossea alla maturità, la brusca attivazione del riassorbimento scheletrico alla menopausa ed una maggiore incidenza di cadute in età avanzata. Tutto ciò, unito alla maggiore longevità della donna, fa si che, nei paesi industrializzati, il 75% delle fratture osteoporotiche sia a carico del sesso femminile.

Prevalenza di Deformità Vertebrali

Il grafico illustra la prevalenza delle deformità vertebrali nella popolazione a partire dai 50 anni di età. Si noti il progressivo incremento del fenomeno che arriva ad interessare quasi il 70% dei soggetti nella classe di età più avanzata.

Rachialgia per Gradi di Deformità Vertebrale

La tabella evidenzia come, oltre alla sintomatologia dolorosa acuta direttamente legata alla comparsa della frattura, esista anche una rachialgia cronica, che diviene tuttavia significativa solo in presenza di alterazioni morfologiche importanti.

Costi delle Fratture Osteoporotiche negli U.s.a. nel Corso del 1995

La tabella riporta la stima dei costi relativi alle fratture osteoporotiche espressi in termini sia assoluti (riferiti ai diversi tipi di frattura) che percentuali (in base alle diverse tipologie di intervento). È evidente il ruolo preponderante della frattura di femore cui sono attribuiti circa il 63% dei costi totali, il 65% dei costi delle ospedalizzazioni ed il 73% dei costi delle lungodegenze e delle istituzionalizzazioni.

Stato Funzionale del Paziente
con Frattura di Femore

La tabella presenta un modello, ricavato dai diversi studi pubblicati, relativo alla variazione dello stato funzionale del paziente, prima e dopo una frattura di femore.
È evidente come oltre il 25% dei soggetti perda la propria autosufficienza in conseguenza delle fratture e come il 50% dei soggetti non-autosufficienti al momento della frattura siano poi istituzionalizzati in conseguenza della frattura stessa.

Recupero Funzionale dopo Frattura di Femore

La figura dettaglia le variazioni dello stato funzionale del paziente in conseguenza della fratture di femore. Si rileva come, dopo la dimissione, il recupero funzionale sia solo parziale. Mediamente, infatti, tanto le attività di base (alimentarsi, lavarsi, vestirsi, parlare, camminare, etc.) che quelle strumentali (cucinare, pulire la casa, scrivere, leggere, fare la spesa, telefonare, assumere la terapia, etc.) non ritornano più ai livelli antecedenti la frattura. La maggior compromissione attiene alle relazioni sociali.

Tassi di Sopravvivenza dopo una Frattura Osteoporotica

La mortalità per frattura di femore (variabile fra il 12 ed il 20% a seconda dei diversi studi) aumenta significativamente entro 6 mesi dall'evento per mantenersi poi, nei periodi a questo successivi, parallela a quella dei soggetti non fratturati. La frattura di vertebra non induce invece alcun aumento immediato della mortalità ma, a cinque anni dall'evento, questa risulta significativamente maggiore rispetto ai controlli. La frattura dell'avambraccio distale non incide invece in maniera significativa sui tassi di sopravvivenza.

Prevalenza nella Popolazione Femminile

In ogni fascia di età la densità minerale ha una distribuzione normale, ma il valore medio diminuisce progressivamente con l'avanzare dell'età. Il numero di soggetti affetti da osteoporosi (T-score < -2.5 SD) cresce quindi in maniera esponenziale con il passare degli anni.

Misurare la Massa Ossea

Un gran numero di tecniche sono disponibili per la diagnosi di osteoporosi. Tutte, ad eccezione della radiologia convenzionale, forniscono una stima della massa ossea. Alcune (ultrasonografica) richiedono ancora una convalida. Altre (attivazione neutronica, RMN) sono ancora confinate alla ricerca.
(SPA, SXA = densitometria a singolo raggio fotonico / X;
DPA = densitometria a doppio raggio fotonico;
DXA = densitometria a doppio raggio X;
TC, pTC = tomografia computerizzata [p = periferica];
RMN = risonanza magnetico nucleare)

Densitometria Ossea: Metodiche a Confronto

La DXA viene oggi ritenuta la tecnica più affidabile. Tutte hanno comunque buona accuratezza diagnostica e precisione, ma l'abilità dell'operatore è il pre-requisito essenziale per sfruttare completamente le potenzialità dei vari strumenti. La conoscenza dei limiti permette una corretta interpretazione dei risultati.

T-score e Z-score

"T" e "Z" score sono espressi come unità di deviazioni standard (SD). Il numero di T-score indica di quante SD si discosta la densità minerale del paziente da quella dei soggetti giovani e sani dello stesso sesso, cioè dal picco di massa ossea: il T-score fornisce pertanto una stima reale della fragilità dello scheletro. Lo Z-score indica le variazioni della massa ossea rispetto a quella di soggetti della stessa età.
Nei più anziani una grave riduzione del patrimonio scheletrico può apparire modesta se espressa in Z-score.

Quale Segmento Misurare

La riduzione della massa ossea implica un aumento proporzionale del rischio di frattura a carico di qualsiasi segmento scheletrico, indipendentemente dalla sede in cui è stato eseguito il rilievo densitometrico. Il potere predittivo del rischio di frattura per uno specifico segmento scheletrico è migliore se il rilievo densitometrico è stato ottenuto dalla stessa sede.
La densitometria radiale è molto predittiva delle fratture a livello del radio stesso e del femore. Così per ogni calo del T-score di una unità il rischio di frattura del femore aumenta di 2,5 volte.

Quale Segmento Misurare

La colonna lombare è da preferirsi nei più giovani in quanto si correla meglio con il rischio di frattura delle vertebre.
Dopo 60-65 anni di età il femore ed il polso offrono migliori garanzie di accuratezza: nei più anziani infatti la sclerosi delle faccette articolari o un'osteofitosi del rachide o la presenza di calcificazioni dell'aorta alterano il dato densitometrico ottenuto dalla colonna lombare determinando valori superiori al reale.

Quando Eseguire la Densitometria

La mancanza di elementi clinici che consentono di identificare precocemente i soggetti che andranno incontro ad osteoporosi, rende difficile una preselezione delle donne da sottoporre a screening densitometrico. Un'indagine di massa in post-menopausa precoce volta ad identificare i "fast loosers" presuppone la ripetizione dell'esame ad intervalli di pochi anni con un basso rapporto costi/benefici.

Raccomandazioni per la Densitometria Ossea

Una ragionevole alternativa ad uno screening densitometrico precoce consiste nello spostare l'indagine a circa 10 anni dalla menopausa, allorché i soggetti a rischio verranno agevolmente identificati sulla base di un singolo esame densitometrico che documenti una importante riduzione della massa ossea. Ovviamente lo screening va fatto prima nei pazienti nei quali siano operanti condizioni cliniche osteopenizzanti.

Metodiche Ultrasonografiche

La ultrasonografia sembra una tecnica in grado di stimare non solo la massa ossea, ma di esplorare anche l'orientamento spaziale ed il modulo elastico delle trabecole, aspetti indicativi della "qualità" dell'osso. L'applicazione di questa tecnica al tessuto osseo è relativamente recente e necessita di una convalida.

Osteoporosi: Diagnosi

Talora il rischio di frattura viene erroneamente concepito con un fenomeno "tutto o niente" e collocato al di sotto di una soglia di densità minerale di -2.5 SD.
In realtà esso è meglio espresso da una curva: il rischio di frattura è modesto in presenza di una densità minerale normale, aumenta in maniera esponenziale al ridursi della massa ossea.

Osteoporosi: Diagnosi Bioumorale

I marcatori bioumorali dell'osso vengono prodotti nel corso del rimodellamento: alcuni sono espressione dell'attività neosintetica, altri del riassorbimento. Questi due processi sono intimamente connessi, sicché entrambi i gruppi di marcatori aumentano quanto il rimodellamento avviene ad un ritmo accelerato (elevato turnover).
I loro livelli esprimono quindi il grado di turnover dell'osso, mentre non sono sufficientemente precisi da permettere di evidenziare una eventuale cronico disaccoppiamento dei due processi.

I Markers nell'Osteoporosi

L'incremento dei markers di turnover in post-menopausa varia dal 30% al 100% per i differenti marcatori. Alcuni di essi, i più specifici del metabolismo osseo, consentono di identificare meglio i soggetti nei quali si verifica un eccessivo aumento del turnover osseo. Il razionale dell'impiego dei markers di turnover nell'osteoporosi si basa sull'assunto che più alto è il turnover, più rapida è la perdita di tessuto osseo e quindi maggiore il rischio di frattura.

I Markers nell'Osteoporosi

L'incremento del turnover osseo in menopausa e nei vecchi è modesto rispetto a quello indotto da altre patologie come il Paget, l'iperparatiroidismo o la malattia neoplastica dello scheletro.
La sensibilità delle metodiche oggi disponibili
non consente di differenziare con certezza i soggetti che andranno incontro ad una perdita eccessiva di tessuto.
La capacità predittiva non va oltre il 70-75%.
Dati preliminari indicano che i soggetti con fratture del femore presentano livelli più elevati dei markers di turnover; mancano tuttavia studi prospettici che dimostrino il potere predittivo dei marcatori su questo tipo di fratture. È accertato invece che la normalizzazione dei markers a distanza di 3-4 mesi dall'inizio di un trattamento antiriassorbitivo è predittiva di una buona risposta in termini densitometrici dopo 2-3 anni di terapia.

Cause Frequenti di Osteoporosi Secondaria

Quando un'osteoporosi si presenta in una forma inattesa, ad esempio per il sesso o l'età del paziente o in una forma particolarmente aggressiva è possibile che ci si trovi di fronte ad una forma secondaria.

Quando Sospettare la Secondarietà dell'Osteoporosi

Sebbene le forme di osteoporosi secondarie ad altra patologia siano percentualmente la minoranza esse debbono essere ricercate sistematicamente in ogni paziente: le forme secondarie infatti impongono un trattamento specifico e, se possibile, mirato alla rimozione della patologia di base.

Diagnosi Differenziale

Pochi e semplici esami di laboratorio sono sufficienti per escludere o confermare il sospetto di una forma secondaria di osteoporosi

Massa Ossea in Gemelli Monozigoti
ed in Gemelli Dizigoti Concordanti (con)
e Discordanti (dis) per gli Alleli del Gene del VDR

Si inizia a far luce sui vari fattori genetici che influenzano lo sviluppo del patrimonio scheletrico. Le variazioni alleliche del recettore per il calcitriolo costituiscono fino ad oggi l'anomalia genetica più studiata tra quelle che si associano a riduzione del picco di massa ossea.

Caduta e Frattura di Femore: Meccanismi di Difesa

Le cadute costituiscono il principale fattore di rischio extrascheletrico delle fratture del femore. Nei vecchi si fanno torpidi i meccanismi riflessi volti a prevenire le cadute ed a proteggere lo scheletro da un impatto diretto con il suolo. Anche l'assenza di un cuscinetto adiposo che ammortizzi lo stress meccanico sul femore indotto dalla caduta favorisce il prodursi di una frattura.

Rischio di Frattura

Il rischio di frattura, la principale manifestazione clinica dell'osteoporosi, deriva dalla riduzione della massa ossea ma anche da altri fattori di rischio, indipendenti dalle condizioni dell'osso.
Per raggiungere il principale obiettivo della terapia dell'osteoporosi, e cioè la prevenzione delle fratture, occorre pertanto muoversi su due fronti: conservare o incrementare la massa ossea e ridurre, ove possibile, le condizioni di rischio concomitanti

Pregressa Frattura Osteoporotica

Una particolare attenzione terapeutica meritano inoltre i soggetti con una pregressa frattura osteoporotica, poiché il loro rischio di recidiva in tal senso è più del doppio, per qualsiasi valore di massa ossea.

La Velocità di Perdita Ossea
Aumenta con l'Età

È noto che la velocità di perdita ossea aumenta, oltre che all'epoca della menopausa, anche nel corso dell'invecchiamento, come è stato osservato in numerosi studi longitudinali.

Fattori di Rischio per Osteoporosi

Gli studi epidemiologici sull'osteoporosi hanno consentito l'identificazione di fattori di rischio di riduzione della massa ossea, su alcuni dei quali è possibile agire ai fini preventivi

Il calcio e l’osteoporosi

Prevenire l’osteoporosi è possibile in primo luogo mantenendo una dieta equilibrata con un adeguato introito di calcio, tenendo conto che il fabbisogno minimo di calcio si modifica nel corso della vita.

1. I limiti superiori dell’intervallo di età si intendono fino al compimento del successivo compleanno (ad esempio con “1-3 anni” si intende da 1 anno appena compiuto fino al compimento del 4° anno). L’ultima classe di età della donna è “50 e più” poiché con la menopausa cambiano i fabbisogni di due importanti nutrienti: il calcio e il ferro. Nell’uomo l’ultima classe di età è “60 e più”.

2. Nei lattanti, bambini e adolescenti, il limite inferiore dell’intervallo corrisponde al peso delle femmine di età più bassa, mentre il limite superiore corrisponde al peso dei maschi di età più elevata. Nell’adulto è stato riportato il peso desiderabile medio dei maschi e delle femmine nella popolazione italiana.

3. Nelle donne in età post-menopausale si consiglia un apporto di calcio da 1200 a 1500 mg in assenza di terapia con estrogeni. Nel caso di terapia con estrogeni, il fabbisogno è uguale a quello degli anziani maschi (1000 mg).

- Alimenti con un buon contenuto di calcio (calcolo dell’apporto giornaliero)
- Esempi di schemi dietetici

Prevalenza di Ipovitaminosi D
nel Nord Italia

La Vitamina D ha un ruolo essenziale nell'assorbimento intestinale di calcio si deve quindi sempre valutare l'opportunità di farvi ricorso nei soggetti anziani istituzionalizzati che si espongano poco al sole,
specie nei mesi invernali.

La Terapia Estrogenica Sostitutiva Previene, per La Durata del rattamento,
la Perdita Postmenopausale di Massa Ossea a Qualsiasi Età si Inizi

È noto che la terapia estrogenica sostitutiva in postmenopausa è in grado di prevenire la perdita di massa ossea, a qualsiasi età si inizi; anche se per la sola durata del trattamento

L'Effetto Preventivo è Correlato
alla Durata del Trattamento

Studi retrospettivi hanno dimostrato che l'incidenza di fratture osteoporotiche è nettamente inferiore nelle donne
che hanno effettuato un trattamento estrogenico
in postmenopausa per almeno 8 anni.
L'entità dell'effetto preventivo è proporzionale alla durata del trattamento estrogenico sostitutivo.

Effetti di un Trattamento Estrogenico
(>10 anni) in Corso o Pregresso

Persistono dubbi sulla durata dell'effetto preventivo
alla sospensione di un trattamento estrogenico

Controindicazioni alla HRT

In alcune condizioni cliniche si è costretti od è preferibile ricorrere a trattamenti alternativi all'estrogeno terapia sostitutiva (HRT)

Il Fluoro

Gli unici stimolatori della neoformazione ossea attualmente utilizzabili sono i sali di fluoro. Nonostante gli evidenti incrementi di massa ossea vertebrale, i risultati sono stati sino ad ora modesti o contraddittori nelle sedi corticali ed in termini di riduzione dell'incidenza delle fratture. Risultati più promettenti sono stati segnalati con formulazioni "a lento rilascio" di sali di fluoro (Pate 1995).

Prevenzione della Perdita ostmenopausale con Bisfosfonati

Sino ad ora nel campo del trattamento farmacologico dell'osteoporosi gli studi maggiori sono stati condotti con gli inibitori del riassorbimento osseo ed in particolare con i bisfosfonati.
La somministrazione di clodronato si è dimostrata in gradi di prevenire la perdita ossea nei primi anni dalla menopausa, al pari del trattamento estrogenico.

L'Alendronato in Postmenopausa Determina il Ritorno degli Indici di Turnover osseo ai Livelli Normali Premenopausali

L'alendronato, un bisfosfonato di III generazione, inibendo l'attività osteoclastica è in grado di riportare l'entità del turnover osseo (qui valutato con l'isoenzima osseo della fosfatasi alcalina, B-ALP, e con l'N-telopeptide del collagene di tipo I, NTX) alle condizioni premenopausali

Correlazione tra le Precoci Modificazioni degli Indici di Turnover Osseo e Quelle Tardive Densitometriche

Le precoci riduzioni degli indici di turnover osseo
osservate con l'uso di alendronato, effettivamente si correlano
con i successivi incrementi densitometrici.

Ripresa del Turnover Osseo
alla Sospensione del Trattamento

Gli effetti sul turnover osseo dell'alendronato sono reversibili alla sospensione del trattamento, nonostante la lunga emivita ossea del farmaco.

Incrementi Percentuali Densitometrici Vertebrali a 2 Anni, Rispetto al Placebo

Nel trattamento dell'osteoporosi gli incrementi densitometrici osservati con alendronato sono superiori a quelli sino ad ora ottenuti con altri inibitori del riassorbimento osseo
o con il trattamento estrogenico sostitutivo.

Effetti sulla BMD
Trabecolare e Corticale

Gli effetti positivi in termini densitometrici, in seguito al trattamento con alendronato, sono più rilevanti nelle sedi scheletriche trabecolari, ma sono significativi anche in quelle corticali.

Effetti Densitometrici del Prolungamento
del Trattamento con Inibitori del Riassorbimento Osseo

L'incremento densitometrico ottenibile con i bisfosfonati, più evidente dopo il 1° anno di trattamento, prosegue perlomeno fino al 3° anno, a differenza di quanto osservato con la calcitonina.

Variazioni Densitometriche
alla Sospensione della Terapia

L'effetto mineralometrico ottenuto con alendronato persiste sino ad un anno dalla sospensione del trattamento, a differenza di quanto descritto all'interruzione di un trattamento con estrogeni o calcitonina

Numerosità nella Casistica in Trials
sull'Incidenza di Fratture

Un'adeguata numerosità della casistica è un requisito essenziale per studi che abbiano come obiettivo la valutazione degli effetti di un trattamento sull'incidenza di fratture osteoporotiche

La Necessaria Durata di uno Studio

Anche la durata dello studio deve essere adeguata per poter trarre conclusioni; in questa esperienza con etidronato la significatività della riduzione sotto trattamento dell'incidenza di fratture era persa al 3° anno di studio, persistendo solo per un sottogruppo di pazienti ad alto rischio

Prevenzione della Riduzione dell'Altezza

L'alendronato si è dimostrato in grado di attenuare significativamente la riduzione media di altezza delle donne in postmenopausa, determinando una diminuzione nell'incidenza di fratture vertebrali. La riduzione media di altezza era inferiore, rispetto ai controlli, anche nelle donne che nonostante il trattamento subivano fratture vertebrali, a dimostrazione
che la gravità di queste ultime era inferiore
nei soggetti trattati con alendronato.

Studio FIT Fracture Intervention Trial

Sono stati pubblicati i risultati del più grande e rigoroso studio condotto per valutare l'effetto di un trattamento dell'osteoporosi sull'incidenza di fratture.
Sono state arruolate 2.027 donne con almeno una frattura vertebrale preesistente, delle quali 1.022 trattate con alendronato (5 mg/die per i primi due anni e 10 mg/die nel terzo anno) e 1.005 con placebo. La tabella ed i grafici che seguono dimostrano chiaramente la capacità dell'alendronato di ridurre, dopo 3 anni, di circa il 50% l'incidenza delle fratture vertebrali (in particolare del 90% quelle multiple), delle fratture del femore e di quelle del polso.