Sintomatologia

Il sintomo prevalente è il "dolore osseo", che può manifestarsi sia in maniera specifica, come un dolore profondo, sordo, mal definito, per lo più urente e presente come sintomatologia algica legata alla notte, sia legata alla deformità indotta nell'articolazione dalla malattia con il classico dolore da artrosi secondaria, sia come dolore da carico, specie nelle ossa lunghe degli arti inferiori, da porre in diagnosi differenziale con l'osteomalacia (Tab.1). Altro segno caratteristico è la "deformità" dovuta al rimaneggiamento scheletrico, con tibia a sciabola o con aumento di volume del cranio o con cifoscoliosi e/o platibasilia nell'impegno vertebrale.
Alle alterazioni craniche e vertebrali si può associare una sintomatologia di origine neurologica, con cefalea o nevralgie periferiche (Tab.2), diplopia per deformazione orbitaria e sordità per compressione del n. acustico o per coinvolgimento della catena degli ossicini. Si dice che questa fosse l'origine della sordità di Beethoven anche se l'autopsia eseguita da Rokitansky risultò scarsamente indicativa.

Complicanze

L'osso pagetico può andare più frequentemente incotro a fratture. L' incidenza di questa complicanza varia molto nella letteratura in relazione al reparto dove avviene l'osservazione. Nella nostra casistica, ad esempio, era alta nei casi di provenienza ortopedica mentre soltanto sporadica nei casi reumatologici. Più colpite risultano le ossa lunghe, in particolare femore e tibia.
La guarigione avviene con callo abbondante e tessuto pagetico esuberante.

Diagnosi

La diagnosi, che come si è detto avviene in oltre il 50% dei casi in seguito a reperto casuale radiologico o di laboratorio in pazienti asintomatici (Tab. 4), si basa fondamentalmente sul quadro radiografico e sulla scintigrafia ossea. La radiologia tradizionale è diagnostica nella grande maggioranza dei casi tuttavia trova i suoi limiti nel non riconoscere le fasi inizialissime della malattia e nel non poter determinare il grado di attività di questa: è quindi specifica ma presenta ridotta sensibilità.

La scintigrafia, che viene eseguita generalmente con 99Tc-Metilendifosfonato
o talvolta con Na18F, è sensibile in quanto correla con l'attività di malattia, cioè con il grado dei parametri di rimodellamento osseo, ma non specifica, poiché è positiva in tutte le cause di rimaneggiamento scheletrico. L'intensità della captazione è proporzionale all'entità del rimodellamento e disegna l'estensione dell'area colpita. L'impiego della scintigrafia è quindi essenzialmente indirizzato a "riconoscere" le eventuali altre localizzazioni della malattia. Le due metodiche, descritte concordanti in circa l'80%, non "vedono" gli stessi fenomeni (Tab.5).

Il quadro radiologico varia in funzione della fase e della localizzazione della malattia. Si descrivono aspetti osteolitici isolati, tipici delle fasi iniziali, (la c.d. "osteoporosis circumscripta") e della localizzazione alla volta cranica, ma presente anche nelle ossa lunghe, con aree circoscritte di radiolucenza, aspetti osteoblastici alternati ad aree litiche con un conseguente quadro marezzato di radioaddensamento e radiolucenza quali quelli presenti nel cranio in fasi successive e

caratteristiche del bacino e delle ossa lunghe nella fase di stato. Possono anche essere presenti aspetti fibrotici e sclerotici, sebbene questi siano meno frequenti e descritti prevalentemente nelle fasi di inattività.
Le caratteristiche generali sono: l'ispessimento della corticale con la perdita di differenziazione cortico-trabecolare, l'alternarsi di aree addensate e litiche, con sostanziale esuberanza di crescita della fase produttiva fino a formare quasi una "caricatura" dell'osso interessato. Il passaggio è comunque sfumato fra tutti questi aspetti, che hanno rilevanza per lo più didattica (Tab.6).

Quanto esposto sulla fisiopatologia dell'osso pagetico costituisce il razionale per la terapia. Premesso infatti che non esiste una terapia etiologica in grado di eliminare la noxa iniziale del Paget e quindi di "guarire" la malattia, lo scopo della terapia è teso a modificarne favorevolmente il decorso, con la remissione della sintomatologia e la normalizzazione dei parametri di laboratorio, evitandone le complicanze, con il rilevante risultato di permettere una normale qualità di vita ai pazienti colpiti.

In questo esiste una netta variazione di effetti fra i diversi composti: dopo l'uso di alendronato si assiste alla scomparsa degli osteoclasti sia dalle lacune che dal midollo, mentre con il pamidronato si continuano a vedere cellule giganti sia pur staccate dalle aree di riassorbimento (Kanis, 1991). Con entrambe le molecole si ha una riduzione del numero totale degli osteoblasti: inoltre tutti gli aminobisfosfonati e il clodronato riducono sia la velocità di mineralizzazione sia la quantità di osteoide con il risultato che gli osteoblasti non producono più grandi quantità di osso disorganizzato (woven bone) ma quantità minori di osso normale lamellare. Con tutti questi composti non si hanno, neppure a dosi elevate, alterazioni della mineralizzazione (McCloskey e coll, 1987) che si osservano invece con

l'etidronato, che deve quindi esser utilizzato solo in seconda istanza nelle forme prevalentemente osteolitiche.
Clodronato, pamidronato, alendronato, aminoesanobisfosfonato e dimetilaminopropanobisfosfonato migliorano la sintomatologia dolorosa nell'80-100% dei pazienti indipendentemente dalla dose e dalla via di somministrazione (vedi review di Palummeri e coll. 1994).
Il maggior vantaggio nell'uso dei bis-fosfonati è legato alla durata della remissione e alla capacità di riprodurre gli stessi risultati o addirittura migliori, nei cicli successivi (assenza di tachifilassi).

Con il clodronato ev per 5 giorni, si ottengono remissioni per oltre 6 mesi ed i risultati ottenuti con il pamidronato sono anche superiori, con remissione completa nel 90% dei pazienti, mentre con il tiludronato la percentuale di normalizzazione è inferiore a quella ottenuta con il clodronato e con gli amino-bisfosfonati. Il clodronato somministrato per os alla dose di 1600 mg/die per 6 mesi ha determinato nel 50% dei pazienti valori normali dei markers di turnover scheletrico dopo un anno dalla fine del trattamento e in alcuni studi dopo 3 anni. Con alendronato la soppressione della malattia sembra più protratta: dopo 21 mesi solo 2 pazienti su 10 presentavano una ALP superiore al 25%.
L'indicazione del trattamento è data, nei pazienti asintomatici, dalla presenza di marcate alterazioni dei markers di rimodellamento, mentre nei pazienti sintomatici, tantopiù se con complicazioni, il trattamento è comunque obbligatorio. (Tab.8 tratta da Palummeri e coll 1994) .