Prevenzione e trattamento della osteoporosi da glucocorticoidi

In termini di prevenzione appare fondamentale dunque, oltre a misure generali riguardanti lo stile di vita e le abitudini voluttuarie ed alimentari, fornire una adeguato apporto di calcio (Ca) e vitamina D (Vit D3 o suoi metaboliti). Se poi ci troviamo di fronte a pazienti che all'inizio od in corso di trattamento con GC presentino già riduzione della BMD sia in termini di osteopenia, che ancor più di OP, si rende necessario il ricorso a farmaci la cui scelta sarà ovviamente dettata da aspetti quali l'età e la compliance del paziente, il tipo di malattia per cui si rende necessario il trattamento con GC, il grado di demineralizzazione e l'eventuale presenza di fratture.

Non esiste una terapia specifica o di elezione nell'ambito dell'OP da GC, ma i bisfosfonati (BSFs) hanno dato, in un maggior numero di studi prospettici controllati, risultati più significativi sia per ciò che riguarda la perdita di BMD, che la riduzione del rischio di fratture.

Pamidronato

Il pamidronato (P) era già stato impiegato, alla dose di 150 mg/die per os in associazione con Ca (1 gr/die), per un anno in pazienti in trattamento cronico con GC. (2) Il gruppo trattato con P mostrava a 12 mesi un incremento della BMD vertebrale, misurata mediante tomografia assiale computerizzata, del 19.6%, mentre nei pazienti che avevano ricevuto solo Ca compariva una riduzione dell'8.8%. Più recentemente Boutsen et all. (3) hanno utilizzato il P, questa volta in infusione endovena, in modo intermittente, associato a Ca (800 mg/die) in 14 pazienti trattati con GC per varie malattie reumatologiche come AR, polimialgia reumatica (PMR) ed arterite di Horton (AH), confrontando i risultati ad un anno con quelli ottenuti in 13 pazienti, trattati con solo Ca allo stesso dosaggio.

ripetuto per 4 cicli), sono stati valutati gli effetti sulla BMD e sull'incidenza di nuove fratture. Nello studio di Adachi et all.(4), condotto su 141 pazienti di entrambi i sessi, la BMD aumentava dello 0.6% a livello lombare e dell'1.46% a livello trocanterico nel gruppo trattato con E, a fronte di una riduzione rispettivamente del 3.2% e del 2.7% nel gruppo trattato con placebo. Per ciò che riguarda l'incidenza di nuove fratture vertebrali, si avevano 10 pazienti su 65 nel gruppo placebo e 5 su 57 nel gruppo E, che presentavano nuove fratture vertebrali. La differenza appariva ancora più rilevante se si consideravano solo le pazienti in menopausa, in quanto solo 1 su 31 nel gruppo E e 7 su 32 nel gruppo placebo presentavano nuove fratture vertebrali. Nello studio di Roux et all.(5), condotto su 117 pazienti, la BMD mostrava un incremento dello 0.3% a livello lombare nel gruppo trattato con E ed un decremento del 2.8% nel gruppo trattato con placebo, con una differenza significativa fra i due gruppi. Per ciò che riguarda la BMD del collo
femorale non si avevano differenze significative fra i due gruppi (Fig. 2). Per ciò che riguarda l'incidenza di nuove fratture, 5 pazienti nel gruppo placebo (9%) presentavano un totale 15 fratture, prevalentemente vertebrali, e 4 pazienti nel gruppo E (7%) presentavano un totale di 5 fratture, di cui 3 vertebrali. In questo secondo studio venivano valutati anche alcuni parametri del metabolismo osseo e si osservava una riduzione, nel gruppo trattato con E, dei cross-links urinari (piridinolina e deossipiridinolina) significativa sia al 6° che al 12° mese di trattamento. Il trattamento con E risultava ben tollerato in entrambi gli studi.
L'efficacia dell'E si è confermata anche nei confronti di alti dosaggi di GC, quali quelli impiegati nell'AH (60 mg/die di prednisone, o di un suo equivalente) (6).

trattamento da oltre 6 mesi (8). I pazienti erano affetti da malattie quali PMR, LES, AH, AR ed altre che comunque richiedevano l'impiego dei GC. I pazienti, di entrambi i sessi, suddivisi in 3 gruppi ricevevano per un anno placebo o Ris (2.5 mg/die o 5 mg/die) . A tutti venivano somministrati Ca e Vit D. Per quanto riguarda gli effetti sulla BMD riferiti al trattamento con Ris 5 mg/die (Fig.5) si aveva, nello studio RCP (228 pazienti) un incremento a livello lombare, collo femorale e trocantere significativo nei confronti del decremento osservato nel gruppo di controllo.
Per ciò che riguarda lo studio RCT (290 pazienti), nel gruppo trattato con Ris 5 mg/die, si aveva un incremento della BMD in tutte le tre sedi esaminate che raggiungeva il 2.9% a livello lombare; tale incremento era non significativo nei confronti del gruppo di controllo solo a livello trocanterico. Per quanto riguarda la prevenzione delle fratture vertebrali (Fig.6) l'analisi dei dati cumulativi derivanti da entrambi gli studi (RCP e RCT) evidenziava una riduzione del 70% nell'incidenza di fratture vertebrali nei pazienti che erano stati trattati con Ris 5 mg nei confronti del gruppo di controllo.

Il farmaco si è dimostrato ben tollerato anche in pazienti con preesistenti malattie dell'apparato gastro-enterico ed in quelli con concomitante trattamento con FANS.
Questi primi risultati sembrano indicare che il Ris, alla dose di 5 mg/die
è efficace sia nel trattamento che nella prevenzione dell'OP da GC.

La necessità di prevenire o comunque di rallentare la perdita di BMD in questi pazienti, ha indotto a utilizzare i vari farmaci disponibili. Gli inibitori del riassorbimento osseo sono al momento i più utilizzati, alla luce dei risultati positivi sul riassorbimento osseo ottenuti nel ratto trattato con CyA. Il P (60 mg in singola infusione endovenosa) seguito da E ciclico (4 cicli) e calcitriolo (25 mg/die) in associazione a Ca (1 gr/die) e VitD (400 UI/die), è stato confrontato al solo uso di Ca e Vit D in 18 pazienti (gruppo A) e 52 pazienti (gruppo B) rispettivamente, nel primo anno dopo il trapianto cardiaco (9). Per ciò che riguarda la BMD (Fig.7) il gruppo trattato con solo Ca e Vit D (gruppo B) presentava una riduzione del 6.8% a livello femorale e del 10.6% a livello lombare, mentre il gruppo A non presentava sostanziali riduzioni a livello lombare ed una riduzione del 2.7% a livello femorale.
Per ciò che riguarda l'incidenza di fratture vertebrali, 3 fratture si verificavano in 2 pazienti del gruppo A e 30 in 17 pazienti del gruppo B. Tali risultati confermano, in analogia con altri studi, l'efficacia dei BSFs nella prevenzione dell'OP e delle fratture ad esse correlate, nei soggetti sottoposti a trapianto d'organo.