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Il sig. Lino, 63 anni, di professione meccanico, da qualche mese presenta una fastidiosa lombalgia, non irradiata, che si aggrava durante il lavoro ed è alleviata dal riposo e dal clinostatismo. Si reca quindi dal proprio medico di base per farsi prescrivere degli analgesici.

ANAMNESI

Nulla di rilevante a parte altri episodi passati di dolorabilità alla colonna vertebrale, seppure solo di breve durata. Per il resto il paziente non è affetto da altre malattie, non assume farmaci, non fuma, non beve alcolici; è in lieve sovrappeso.

ESAME OBIETTIVO

Altezza cm 178; peso kg 94. Dolorabilità a livello dello spazio L4-L5, presente pure all'emergenza delle radici bilateralmente. Non sono presenti, all'esame obiettivo, altri segni degni di nota.

Pensando alla presenza di una spondiloartrosi, il medico prescrive una radiografia della colonna dorso-lombare e l'uso di FANS per una settimana.

Trascorso questo tempo il paziente ritorna: il dolore è passato. L'esame RX della colonna dorso-lombare dimostra la presenza di discopatie multiple (la più importante L4-L5) ma anche l'evidenza di un aspetto della L3 a tipo "vertebra d'avorio".

QUESITI

Quali le ipotesi diagnostiche?

Quali altre indagini ritieni necessarie?

Nonostante che la sintomatologia dolorosa sembra da attribuire più probabilmente ad una spondiloartrosi, si pone il problema di una lesione vertebrale inaspettata e fino ad allora silente che potrebbe far pensare ad una patologia neoplastica.
Va quindi accertata la eventuale presenza di neoplasie , data l'età ed il sesso, e in primo luogo quella prostatica. Vanno inoltre effettuati gli accertamenti ematochimici.

ESAMI ESEGUITI SUCCESSIVAMENTE

- Hb =15.2 g/dL
- VES (1^h) = 10
- Fosfatasi alcalina totale = 1035 UI/L (v.n. = 106-298)
- gGT = 32 (v.n. < 36)
- AST = 21 (v.n. < 40)
- ALT = 24 (v.n. < 40)
- Calcemia = 10.2 mg/dL (v.n. 8.5-10.5)
- Fosforemia = 2.9 mg/dL (v.n. 2.5-4.5)
- Creatininemia = 1.2 mg/dL ( v.n. 0.8-1.2)
- PSA = 0.2 ng/mL (v.n. 0-4)
- Elettroforesi sierica nella norma
- Es. urine normale

Esplorazione rettale evidenzia una prostata ingrossata prevalentemente a carico dei lobi laterali, in assenza di disturbi urunari.
Tale reperto viene confermato alla ecografia tran-uretrale.

QUESITO

Questi dati sono sufficienti per porre la diagnosi?

No, in quanto non chiariscono l'origine della alterazione radiologica a carico della vertebra L3. Pertanto viene richiesta una RMN a livello di questa vertebra nonchè una scintigrafia.

Una RMN della vertebra interessata esclude con certezza la presenza di tessuto neoplastico.
La determinazione della fosfatasi alcalina ossea che risulta 10 volte al di sopra del valore massimo di normalità e una scintigrafia ossea confermano la presenza di una malattia ossea di Paget, peraltro localizzata anche a livello dell'estremo prossimale della tibia, localizzazione quest'ultima che ancora non aveva dato segni clinici di sé.

Il medico, vista l'esistenza del Paget e la presenza di segni di attività della malattia, pur se asintomatica, decide di trattare il paziente e prescrive una terapia endovenosa con clodronato che, a distanza di 3 mesi, induce una completa remissione, documentata dalla normalizzazione dei livelli della fosfatasi alcalina ossea.
Ai successivi controlli eseguiti dopo 6 e 12 mesi il paziente risulta ancora in remissione.

DISCUSSIONE

Il reperto radiologico di una vertebra d'avorio pone un difficile problema di diagnosi differenziale fra una malattia ossea di Paget e altre cause di aumento della densità ossea vertebrale come le metastasi e il linfoma. Anche nelle patologie neoplastiche i markers di turnover sono molto elevati e la scintigrafia ossea è positiva; inoltre la presenza di una localizzazione pagetica tibiale non esclude la concomitanza di una patologia neoplastica. Per questo motivo l'esame dirimente è la RMN.