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La sig.ra Anna, di 58 anni, casalinga, ha sviluppato una settimana fa una sindrome influenzale. In seguito a numerosi starnuti e colpi di tosse, è comparso un improvviso e violento mal di schiena; il dolore è localizzato alla regione del rachide toracico, è irradiato anteriormente e bilateralmente alla regione costale, è esacerbato dai movimenti del tronco, mentre il riposo a letto comporta un modico sollievo.

ANAMNESI

Fin dall'età di 43 anni aveva lamentato lunghi periodi di amenorrea, divenuti sempre più frequenti e duraturi. Dall'età di 45 anni il ciclo mestruale era completamente scomparso.
All'età di 50 anni veniva diagnosticata una cirrosi post-necrotica da virus C, lentamente evoluta in insufficienza epatica terminale. Per un repentino aumento dei valori del CEA ed a-fetoproteina, la paziente era stata sottoposta ad alcuni accertamenti che avevano dimostrato l'evoluzione in epatocarcinoma su cirrosi. Ulteriori valutazioni (TAC addome e torace, scintigrafia ossea) avevano escluso l'estensione della malattia al di fuori del parenchima epatico.
Da questa età la paziente, trattata con diuretici dell'ansa e risparmiatori di potassio, aveva visto oscillare notevolmente il suo peso corporeo, in relazione ai numerosi scompensi edemigeni cui era andata incontro. Lamentava inoltre facile esauribilità e ipotrofia muscolare.
Circa sette mesi fa è stata sottoposta con successo a trapianto epatico.
Gli esami eseguiti subito dopo il trapianto dimostravano una buona funzionalità dell'organo trapiantato, con modico movimento degli enzimi epatici; CEA ed a-fetopreteina si erano normalizzati. Era presente un modesto incremento della creatininemia, con valori di 1.4 mg/dl. Le condizioni cliniche della paziente erano andate rapidamente migliorando, fino alla ripresa quasi completa delle comuni attività del vivere quotidiano.
Dal giorno stesso del trapianto è stata trattata con Ciclosporina A, Azatioprina e 1 gr ev di metilprednisolone, il cui dosaggio è stato poi ridotto rapidamente fino a 40 mg ev al quinto giorno e a 20 mg per os a partire dal sesto giorno dall'intervento. La terapia corticosteroidea è stata poi ridotta fino a 6-8 mg/die verso il 5°-6° mese dopo il trapianto.

QUESITO

Era opportuno iniziare un trattamento di " osteoprotezione"?

ESAME OBIETTIVO

Condizioni cliniche scadenti; altezza 155 cm, peso 57 Kg. All'esame della colonna si provoca vivo dolore alla pressione delle vertebre toraciche e su alcune coste; è presente limitazione funzionale nei movimenti del rachide e degli atti respiratori. Null'altro di importante da rilevare.

ESAMI PRELIMINARI

- Emocromo normale
- Azotemia= 75 mg/dL
- Creatininemia = 1.5 mg/dL
- Na 138 mEq/L; K 3.7 mEq/L
- Calcemia= 8.9 mg/dL
- Fosforemia= 3.6 mg/dL
- Fosfatasi alcalina= 188 UI/L (50-125)
- Bilirubinnemia= 2.4 mg/dL
- AST= 61 UI/L ; ALT 88 UI/L;
- gGT= 71 UI/L
- Calciuria 24 ore = 134 mg .

- Rx rachide e coste: deformazione a cuneo anteriore di D11 e D12; crollo completo di D8. Alle coste presenza di fratture multiple.

QUESITO

In base alla anamnesi, l'esame obiettivo e le indagini preliminari,
Quale iter diagnostico intraprenderesti?

La paziente presenta fratture vertebrali patologiche, una anamnesi positiva per epatocarcinoma con successivo trapianto. E in trattamento con prednisolone.
Le ipotesi più probabili sono: lesioni metastatiche multiple, osteporosi secondaria post-trapianto.
E opportuno quindi completare le indagini con una scintigrafia ossea, una TAC toraco-addominale ed una densitometria ossea.

ESAMI ESEGUITI SUCCESSIVAMENTE

1-Scintigrafia ossea: numerose aree di ipercaptazione del tracciante a livello costale e a livello di D12 e D8.

2-TAC torace e addome: negative.

3-Densitometria ossea: a livello del rachide lombare T-score di -3,7; a livello del femore totale, T-score di -3.4.

DISCUSSIONE

Sulla scorta dell'esame scintigrafico, della TAC torace ed addome e della biopsia ossea, veniva esclusa la diagnosi di diffusione di epatocarcinoma. Si tratta di una severa forma di osteoporosi secondaria a trapianto d'organo.
Dato l'incremento dei trapianti nel trattamento di numerose patologie, in particolare causa di insufficienza d'organo, è divenuto un problema crescente. La patologia ha una genesi multifattoriale e si caratterizza per la sua peculiare aggressività, portando rapidamente il paziente allo sviluppo di fratture traumatiche multiple, che possono minare sensibilmente una prognosi, anche in quei casi in cui il trapianto ha avuto soccesso. La profilassi in questi casi è d'obbligo, anche in quei soggetti, rari peraltro, nei quali la massa ossea di partenza è normale o di poco ridotta.