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Durante una violenta forma virale con tosse stizzosa, la sig.ra Sabrina, di 52 anni, ha accusato una settimana fa un dolore violento alla regione dorsale, irradiato a fascia anteriormente a destra. Il dolore, che ha raggiunto il suo acme nel giro di poche ore, si accentua notevolmente nei movimenti del tronco, con gli atti respiratori o con la tosse. L'assunzione di FANS allevia la sintomatologia solo per poco tempo.

ANAMNESI

Sposata, tre figli, insegnante in pensione. Abitudini di vita regolari, non fuma. Quattro anni prima era stata operata di mastectomia sinistra per adenocarcinoma duttale (stadiazione: T1; N0; M0) e dopo 6 mesi sottoposta ad intervento di ricostruzione della mammella. Data la presenza di elevati livelli tissutali di recettori per estrogeni e progesterone, era stata prescritta terapia con Nolvadex che ovviamente aveva indotto una menopausa.
Gli esami eseguiti subito dopo l'intervento (Rx torace, Ecografia e TC addome, Scintigrafia ossea) erano risultati negativi. Non era stata sottoposta né a chemio né a radio-terapia. Si recava quindi annualmente ad un corretto follow-up (Mammografia, Rx torace, Eco addome, Markers tumorali), che fino ad 1 anno fa avevano dato esito negativo.
Un anno fa, trovandosi in ospedale per una frattura del polso, verificatasi in seguito ad una caduta accidentale in bagno, era stata sottoposta ad una valutazione densitometrica, che aveva documentato una moderata riduzione della massa ossea lombare (L2-L4 T-score - 2.53 SD, ). Nell'apprendere il risultato della MOC aveva commentato che "la cosa non la sorprendeva più di tanto dal momento che sua madre aveva sofferto di osteoporosi e che in vecchiaia si era incurvata molto e la sua statura si era considerevolmente ridotta".
Veniva consigliata dal medico curante una terapia con calcio e vitamina D.

ESAME OBIETTIVO

Altezza cm 168; Peso kg 83. All'esame del torace nulla ai campi polmonari; estrema dolorabilità alla percussione del tratto medio dorsale, nello spazio D10-D11 e all'emergenza della corrispondente radice di destra. Nulla alla palpazione dell'addome e della pelvi.

ESAMI ESEGUITI

Esami ematobiochimici di routine: nella norma, ad eccezione di ALP totale 348 UI/l (v.n.:90-260), Hb 11.5 g/dl.
Elettroliti normali.

RX colonna dorso-lombare: evidente deformazione a cuneo anteriore di D10, con spostamento posteriore di oltre mezzo centimetro di frammento osseo nel lume del canale vertebrale.

QUESITI

Quali ipotesi diagnostiche si possono formulare sulla base dell'esame clinico?

Quale è l'iter diagnostico più razionale?

Non è detto che la nostra paziente, pur se operata di carcinoma mammario, sia portatrice di metastasi ossee: è possibile che si tratti di una frattura di differente genesi, ad esempio da osteoporosi (vi era marcata riduzione della massa ossea). Considerata l'anamnesi è obbligatorio che il primo pensiero si rivolga alla patologia neoplastica: ogni sforzo volto ad escludere tale ipotesi deve occupare tutta l'attenzione del medico nelle fasi iniziali dell'iter diagnostico.

ESAMI ESEGUITI SUCCESSIVAMENTE

l Marker osteometabolici: Fosfatasi alcalina ossea: 32,7 (< 20), CTX 2340 (v.n:< 654)

l Marker tumorali: CEA = 10 ng/mL (valori patologici > 12), Ca 15-3 = 122 U/mL (valori patologici > 80)

l Scintigrafia ossea: si evidenziano aree di accumulo del tracciante a livello del rachide (D4, D5, D10, L1), dell'arco anteriore della IX e X costa di destra, dell'ala iliaca di destra, in corrispondenza dell'articolazione sacro-iliaca di destra e delle coxo-femorali, soprattutto a sinistra.

lRMN: Deformazione a cuneo anteriore di D10 con bassa intensità di segnale nelle immagini T1 e alta intensità di segnale nelle T2. Muro posteriore alterato per penetrazione del frammento posteriore del corpo vertebrale all'interno del canale midollare; improntato il profilo del midollo a questo livello.

QUESITO

Il medico ha scelto con accuratezza le indagini più appropriate per rispondere al quesito:
è presente una metastasi o si tratta di osteoporosi?

a) I marker di turnover sono di qualche utilità nella diagnostica differenziale.
b) Trovare lesioni multiple è un elemento essenziale per orientarsi verso una patologia neoplastica, ma la sensibilità dell'Rx dello scheletro è troppo bassa (evidenzia lesioni grossolane), rispetto a quella della scintigrafia ossea. Trovare una sede di anomalo rimodellamento non indica necessariamente che questo sia legato ad una patologia neoplastica.

c) Infine la RMN (o la TC) sono indagini appropriate per valutare se le sedi interessate dall'accumulo del radio-tracciante ospitano tessuto differente da quello midollare.
Attenzione tuttavia al fatto che nelle fasi iniziali (primi 3 mesi) una frattura vertebrale da osteoporosi può dare una immagine RMN (ma non TC) simile a quella di una metastasi.

CONCLUSIONE

Si tratta di una frattura di D10 da metastasi di K mammario in paziente con metastasi multiple a livello scheletrico.

Successivamente la paziente è stata sottoposta ad intervento di laminectomia decompressiva e a cicli di radioterapia mirata, con buoni risultati. È stata avviata una chemioterapia (6 cicli di CMF). Infine è stata anche associata al Nolvadex un trattamento con clodronato per via e.v., allo scopo di arrestare o rallentare la progressione delle metastasi scheletriche. Una terapia con bisfosfonati andava comunque intrapresa già due anni prima.